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MODULO 1 DICHIARAZIONE DEL COMMITTENTE O DEL RESPONSABILE DEI LAVORI (Ai sensi dell art. 12, comma 3, L.R.11/2010 e dell art. 3 del Protocollo d intesa tra Regione Emilia Romagna e Prefetture dell Emilia Romagna) DA TRASMETTERE: ¡% con la Segnalazione Certificata di Inizio Lavori (SCIA) ¡% con la comunicazione di INIZIO LAVORI del Permesso di Costruire ¡% con la comunicazione di INIZIO LAVORI ASSEVERATA per opere sottoposte ad Attività Edilizia Libera ¡% con la comunicazione di INIZIO LAVORI per opere sottoposte ad Attività Edilizia Libera ¡% con la comunicazione di VARIAZIONE/SOSTITUZIONE di impresa/lavoratore autonomo o in caso di NUOVO AFFIDAMENTO. AI Responsabile dello Sportello Unico dell Edilizia Il/la sottoscritto/a_________nato/a _______________ (Prov.____) Domiciliato/a _________________________________ (Prov.____) CAP _____ via.__________________n°_______ Telefono____________________ mail.______________________ Indirizzo di Posta elettronica certificata _______________________ Legale rappresentante della ditta ___________________________ Con sede a _________________(Prov. ___) CAP ______________ Via _______________________ n°___________ Telefono ____________________ mail _______________________ Indirizzo di Posta elettronica certificata________________________ C.Fiscale/Partita IVA ______________________________________ iscritta al Registro delle Ditte / Albo delle Imprese Artigiane presso la C.C.IAA. della Provincia di ________________________con il n°________________________ ¡% IN QUALITA' DI COMMITTENTE presentata a nome ____________________________ ¡% IN QUALITÀ DI RESPONSABILE DEI LAVORI IN RIFERIMENTO: ¡% ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' presentata a nome ____________________________ ¡% ALLA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI DEL PERMESSO DI COSTRUIRE presentata a nome ____________________________ ¡% ALLA SCIA presentata a nome ____________________________ ¡% ALLA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI PER ATTIVITA' EDILIZIA LIBERA presentata a nome ____________________________ avente ad oggetto l'intervento edilizio di _______________________ nell'immobile ubicato a ____________ in via ____________ n.___________ int.___ DICHIARA Avvalendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall'art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art.75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la Propria Personale Responsabilità, di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 art. 90 del D.lgs. 81/2008 e successive modificazioni e integrazioni, dell'impresa / del lavoratore autonomo a cui sono affidati i lavori. All’ inizio dei lavori, ai sensi dell'art.90 comma 9, D.lgs 81/08 e s.m. e i., verrà allegata copia della notifica preliminare (ove prevista) di cui all' art. 99 del D.lgs 81/08 e successive modificazioni e integrazioni. Data ______________________ Firmato _____________________________ MODULO 2 DICHIARAZIONE ANTIMAFIA DELL’IMPRENDITORE O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA PER I PERMESSI DI COSTRUIRE DIA E SCIA PRESENTATI DAL 07/05/2012 Il sottoscritto ___________________nato a_____________il _____________ e residente a ____________________ in _____________________________ DICHIARA  che l'importo dei lavori è inferiore ad ¬ . 70.000,00 ( al netto dell IVA).  che non sussistono nei propri confronti cause di divieto di decadenza o di sospensione, di cui all art. 67 del D.Lgs 6 Settembre 2001, n° 159.  che l'importo dei lavori (stimato in ¬ ------------------,--- al netto dell IVA) è pari o superiore ad ¬ 70.000,00, pertanto chiede all'Amministrazione Comunale l'acquisizione d'ufficio ai sensi dell'art. 43, comma 1 DPR 445/2000. Consapevole che: In assenza della documentazione attestante l'insussistenza delle condizioni di cui all'art. 10 della Legge 575 del 31/05/1965, oggi ai sensi dell'art.61 D.LGS. 6/09/2011 n.159 "Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, ai sensi degli articoli 1 e 2 della Legge 13/08/2010 n. 136" delle imprese esecutrici dei lavori oggetto del Permesso di Costruire; È SOSPESA L'EFFICACIA DEL TITOLO ABILITATIVO e che la violazione delle disposizioni previste comporta l'applicazione di sanzioni penali e amministrative. Allega: ai sensi dell'art.90 comma 9, D.lgs 81/08 e s.m. e i., copia della notifica preliminare (ove prevista) di cui all'art. 99 del d.lgs 81/08 e successive modificazioni e integrazioni.  l'autocertificazione antimafia per impegni inferiori a ¬ 70.000. ( MOD 3)  la dichiarazione dell impresa finalizzata all acquisizione d ufficio della certificazione antimafia (MOD 4 e 5)  la dichiarazione dell'impresa esecutrice dei lavori ai fini dell'acquisizione d'ufficio del DURC. Data_______________ Il Dichiarante __________________________ Unitamente si allega alla presente copia fotostatica non autenticata di un documento di identità dei dichiaranti ai sensi dell'art. 38 del DPR 445 del 28/12/2000. Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge. MODULO 3 COMUNE DI SANT'AGOSTINO AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA Ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs 30/06/2003/ n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di Legge Il Sottoscritto__________________________________________________ nato a ___________________________il _____________________ residente a ____________________________________________________ in via ________________________________n°_______________________ in qualità di imprenditore o legale rappresentante dell’ impresa denominata ______________________________________________________________ con sede a ____________________________in via _____________n° _____ partita IVA n° ___________________________________________________ in relazione al Titolo edilizio - Dichiarazione - Certificazione o Segnalazione n°____________________rilasciato il ________________________________ consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445; DICHIARA Che nei propri confronti non esistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’ art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 75 e successive modificazioni e integrazioni (oggi art. 67 D. Lgs 159/2011) Ai sensi dell’ art.38 comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore Il Dichiarante ____________________ La presente autocertificazione è prevista dall’ art.12 comma 3, della LR. 11/2010 e dal Protocollo di intesa tra Regione Emilia Romagna e Prefetture ( in BURERT n. 59 del 06/04/2012), per gli interventi edilizi con lavori di importo inferiore a 70.000,00 ¬ . MODULO 4 Fl68el63 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000) Il/La sottoscritt_______________________________________________________________ nat__ a_________________________________________________ il ____________________ residente a ___________________________________________________________________ In via ____________________________________________ n. _________________________ nella sua qualità di ___________________________________________________________ della Impresa _________________________________________________________________ DICHIARA che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di ___________________________ con il numero Repertorio Economico Amministrativo___________________________ Denominazione:_______________________________________________________________ Forma giuridica:______________________________________________________________ Sede:_________________________________________________________________________ Codice Fiscale: _______________________________________________________________ Data di costituzione: __________________________________________________________ CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: ________________________________________________ COLLEGIO SINDACALE ______________________________________________________ Numero sindaci effettivi: ______________________________________________________ Numero sindaci supplenti ____________________________________________________ OGGETTO SOCIALE:   TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE: COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA  RESPONSABILI TECNICI*: COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA  *Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici. SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:  SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI  Dichiara, altresì, che l’ ŠÈÊÎÐÜÞòôj ¨ ¬ Ð ,ŽÞà@F(  Ê樰–¡¿ÀÂà ›Ÿ±²³56BCy}›Ñgiöÿ
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 COMUNE DI SANT’AGOSTINO PROVINCIA DI FERRARA Settore Territorio - Urbanistica - Ambiente Ricostruzione e Rilevamento del danno privato TEL.: 0532/844461, Email: urbanistica.ambiente@comune.sant-agostino.fe.it, SITO: www.comune.santagostino.fe.it , PEC: comune.santagostino@cert.comune.santagostino.fe.it ž7XYY YdYeYfYˆYY’Y›YœYðYZ‹Z—ZºZÒZ[
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